Obóz wakacyjny stypendystów-studentów
14 - 21 lipca 2025 r.
w Archidiecezji Częstochowskiej
1
Dane osobowe
2
Adres
3
Kontakt
4
Zdrowie
5
Informacje
6
Zgody
Dane osobowe
Imię
*
Pole jest wymagane
Nazwisko
*
Pole jest wymagane
PESEL
*
Pole jest wymagane
Data urodzenia
*
Pole jest wymagane
Email (dzielo.pl)
*
Pole jest wymagane
Email prywatny
*
Pole jest wymagane
Numer telefonu
*
Pole jest wymagane
Płeć:
*
Pole jest wymagane
---
Kobieta
Mężczyzna
Wspólnota akademicka:
*
Pole jest wymagane
---
Białystok
Bydgoszcz
Gdańsk
Katowice
Kielce
Kraków
Lublin
Łódź
Olsztyn
Opole
Poznań
Rzeszów
Szczecin
Toruń
Warszawa
Wrocław
Student zagraniczny
*
pole wymagane
Dalej
Adres zamieszkania
Ulica
Pole jest wymagane
Numer domu
*
Pole jest wymagane
Numer miekszania
Pole jest wymagane
Kod pocztowy
*
Pole jest wymagane
Poczta
*
Pole jest wymagane
Miesjcowość
*
Pole jest wymagane
*
pole wymagane
Wstecz
Dalej
Osoba do kontaktu
W razie wypadku lub innych nieprzewidzianych okoliczności należy powiadomić:
Imię
*
Pole jest wymagane
Nazwisko
*
Pole jest wymagane
Telefon
*
Pole jest wymagane
*
pole wymagane
Wstecz
Dalej
Zdrowie
Informacje o stanie zdrowia (choroby przewlekłe, na co aktualnie się leczysz, uczuleniach, znoszeniu jazdy samochodem, przyjmowanych lekach, zabiegach lub operacjach w ciągu ostatniego roku, ogólnym stanie zdrowia)
Specjalistyczna dieta:
*
Pole jest wymagane
Wybierz
TAK
NIE
Jaka to dieta?
*
Pole jest wymagane
W przypadku bardziej skomplikowanych diet (poza wegetariańską, bez laktozy, bez glutenu) proszę o poddanie przykładowych posiłków.
*
pole wymagane
Wstecz
Dalej
Informacje dodatkowe
Czy przystępujesz w tym roku do obrony pracy licencjackiej / magisterskiej / inżynierskiej i termin obrony pokrywa się z czasem obozu?
Pole jest wymagane
-
TAK
NIE
Czy przewidywany termin sesji egzaminacyjnej na twojej uczelni pokrywa się z czasem obozu?
Pole jest wymagane
-
TAK
NIE
Data zakończenia sesji egzaminacyjnej:
Koszulka obozowa:
*
Pole jest wymagane
Wybierz rozmiar
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Chcę zaangażować się w chór obozowy:
Pole jest wymagane
-
TAK
NIE
Gram na instrumencie:
Czy chciałbyś zaangażować się w posługę liturgiczną podczas obozu?
Pole jest wymagane
-
TAK
NIE
Czy jesteś studentem kierunku medycznego?
Pole jest wymagane
-
TAK
NIE
UWAGI DODATKOWE np. informacje o: specjalnych warunkach noclegu z uwagi na stan zdrowia; przewidywanym terminie obrony lub datach egzaminów w czasie sesji itd.]
*
pole wymagane
Wstecz
Dalej
Zgody
*
Zapoznałem się z regulaminem obozu i akceptuję jego wymagania =>
Regulamin obozu
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przesłanych przy pomocy formularza dla potrzeb niezbędnych do uczestnictwa w obozach integracyjno-formacyjnych organizowanych przez Fundację "Dzieło Nowego Tysiąclecia" zgodnie z dokumentem elektronicznym:
KLAUZULA DO "ZGŁOSZENIA NA OBÓZ FUNDACJI DZIEŁO NOWEGO TYSIĄCLECIA"
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z promocją Fundacji "Dzieło Nowego Tysiąclecia", co oznacza, że fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas obozu mogą być zamieszczone na stronie internetowej i mediach społeczościowych Fundacji lub wykorzystywane w jej materiałach promocyjnych.
*
Zapoznałem się z Polityką Ochrony Małoletnich Fundacji „Dzieło Nowego Tysiąclecia” -
https://dzielo.pl/polityka-ochrony-maloletnich
*
pole wymagane
Wstecz
Wyślij formularz